Con il termine di cisti (dal greco kystis, vescicola, sacco) si intende una lesione caratterizzata da una cavità centrale rivestita. Per lesione cistica dei mascellari si intende una struttura cavitaria chiusa, tondeggiante, costituita da una parete epiteliale e mesenchimale e da un contenuto fluido, variabile per origine e composizione.
Secondo le ultime classificazioni vengono classicamente suddivise, in base alla loro origine in cisti:
- ODONTOGENE
- NON ODONTOGENE
NEOFORMAZIONI CISTICHE DI ORIGINE ODONTOGENA
Le neoformazioni cistiche dei mascellari di origine dentaria sono caratterizzate dalla benignità della lesione, dallo sviluppo endosseo, dalla presenza di cavità, dal rivestimento epiteliale interno e infine dall'accrescimento continuo e progressivo con deformità delle strutture ossee.
La classificazione comprende:
- cisti germinali
- cisti follicolari
- cisti radicolari
Con il termine di cisti radicolare, cisti odontogena infiammatoria radicolare o cisti periapicale si definisce una lesione infiammatoria di aspetto cistico a carattere cronico dei tessuti periapicali del dente (osso alveolare e legamento parodontale) che si origina quindi come conseguenza di patologie infettive o degenerative dei tessuti interni del dente da cui si sviluppa. La causa di gran lunga più comune per la formazione di una cisti radicolare è infettiva. I responsabili sono quindi batteri, loro tossine e prodotti del metabolismo batterico, che possono raggiungere i tessuti periapicali (legamento parodontale ed osso alveolare) attraverso i canali interni del dente, precedentemente interessati da patologia infettiva cronica (pulpite), o da necrosi totale, a loro volta causate quasi sempre da una carie profonda del dente, più raramente in seguito a traumio lesioni non cariose profonde. Talvolta la patologia si sviluppa partendo da un dente già precedentemente trattato per una patolgia pulpare (devitalizzazione), anche a distanza di anni. In questi casi la fonte è ugualmente batterica, dovuta alla permanenza di zone canalari non trattate, per difetto di strumentazione o difficoltà legate alla geometria canalare.
Si tratta della forma più comune di patologia cistica delle ossa mascellari, e colpisce più frequentemente tra i trenta ed i cinquant'anni di età. La patologia usualmente rimane per lungo tempo asintomatica ed è quindi tipicamente diagnosticabile solo tramite un esame radiografico. In questa fase è clinicamente e radiologicamente poco distinguibile dal granuloma apicale, lesione da cui si sviluppa. Con il tempo può tendere ad aumentare di dimensioni, fino ad arrivare alla deformazione dell'osso coinvolto, potendo così manifestare una sintomatologia legata al processo di espansione e compressione delle strutture limitrofe.
ASPETTI CLINICI
All'inizio non esiste nessun sintomo oggettivo né soggettivo. Molto raramente si presenta sintomatologia, che potrà essere limitata ad una lieve sensibilità alla percussione o masticazione del dente affetto dalla patologia di origine. In questa fase, la presenza di una cisti viene solitamente rilevata casualmente attraverso indagini radiografiche casuali o effettuate per altri motivi.
La presenza di sintomatologia dolorosa si avrà solo in concomitanza di una infezione acuta, che nel caso di lesioni cistiche limitate si presenta clinicamente con i sintomi di una parodontite apicale acuta, mentre in caso di lesioni ampie si avrà un empiema. Con il progressivo aumentare delle dimensioni, potranno comparire mobilità o spostamento del dente coinvolto e talvolta anche di quelli contigui, causando difficoltà nella masticazione. Comparendo infine in superficie, si avrà un rigonfiamento non dolente in lenta crescita con possibile segni di crepitio alla pressione, dovuto al limitato spessore della corticale ossea, diventando poi fluttuante alla palpazione. Nei casi più gravi, si potrà manifestare difficoltà alla deglutizione, parestesie e perdite di sensibilità per compressione dei fasci vasculo-nervosi che attraversano il corpo dell'osso coinvolto.
DIAGNOSI
l'elemento diagnostico fondamentale è costituito dall'esame radiografico delle arcate dentarie e in generale del massiccio facciale, che evidenzia un'area di radiotrasparenza di varie dimensioni . Nella lesione di piccole dimensioni, l'esame radiografico risulta spesso l'unico reperto utile, permettendo di individuare sia la patologia, attraverso il tipico aspetto di rarefazione ossea ben delimitata, che il dente di partenza. Per i casi di diagnosi dubbia, risultano fondamentali le prove di vitalità sui denti, per risposta agli stimoli termici od elettrici (pulp test), alla ricerca di un dente non più vitale od in sofferenza, eventualmente associato ad uno studio TC. Nelle cisti follicolari, oltre all'aspetto osteolitico descritto, sarà presente l'elemento dentario incluso. In caso di lesioni ampie, con sospetto di interessamento delle strutture circostanti (altri denti, canali vasculo-nervosi, seni paranasali) diventa necessario un esame più preciso, come il ct-scan od il cone-beam.
Per le cisti localizzate nel mascellare superiore oltre ad un esame delle arcate dentali (RX ortopanoramica o OPT, Rx endorali) è opportuno effettuare uno studio radiografico e TC del cranio al fine di stabilire i rapporti che la formazione cistica assume con il seno mascellare e con le altre strutture ossee del massiccio facciale.
Possibili complicanze
Una delle complicanze più comuni è l'empiema o infezione della cavità cistica. In questo caso si avranno le tipiche manifestazione legate ad un'infezione acuta, difficilmente distinguibili da quelle di un semplice ascesso alveolare, con dolore, tumefazione e rialzo della temperatura corporea. Si può avere fistolizzazione nel cavo orale o, più raramente, a livello della cute facciale.
Difficilmente una cisti radicolare comporta l'erosione significativa delle radici del dente responsabile della patologia o di quelli vicini, anche nei casi di lesioni molto ampie. Qualora compaiano radiograficamente aspetti di questo tipo, va sospettata la presenza di lesioni più aggressive, e quindi un monitoraggio molto più attento, qualora si proceda con una terapia di tipo non chirurgico.
Nei casi di cisti di grandi dimensioni la crescita massiva può portare a compressione delle strutture nervose locali, con conseguente comparsa di parestesie e successiva scomparsa della sensibilità, ed arrivare alla deformazione dell'osso e delle strutture facciali, per la sua progressiva esternalizzazione.
Talvolta la lesione cistica può raggiungere dimensioni tali da comportare il rischio di frattura dell'osso interessato per semplici sollecitazioni funzionali come la masticazione, o per traumi modesti.
Sono stati riportati casi di sviluppo di ameloblastoma e carcinoma a cellule squamose da una cisti radicolare. Data la rarità delle segnalazioni, la probabilità sono comunque considerate molto basse.
PRINCIPI DI TERAPIA
La terapia delle cisti odontogene dei mascellari, indipendentemente dal tipo, è fondamentalmente chirurgica. Tale indicazione è assoluta per le cisti che raggiungono una discreta dimensione, mentre per le piccole cisti di origine radicolare alcuni propongono un trattamento endodontico.
La terapia chirurgica utilizzata consiste nell'asportazione completa della parete cistica.
Quando possibile, cioè in tutti i casi in cui il trattamento sarà di tipo chirurgico (di solito riservato alle lesioni più ampie), l'esame istologico della lesione cistica, possibilmente completa ed integra, sarà fondamentale per poter escludere patologie di tipo più aggressivo, che presentano maggiori probabilità di recidiva.
NEOFORMAZIONI CISTICHE DI ORIGINE NON ODONTOGENA
Sono comprese le formazioni cistiche che non dipendono da processi infiammatori a carico dell'apice dentario o da alterazioni di sviluppo degli elementi embrionali. Tra queste vi sono le:
- CISTI EMORRAGICHE
- CISTI FISSURALI
- CISTI EPIDERMOIDI